指南共识 | 一文读懂：氯胺酮治疗心境障碍须知
日前，美国精神医学学会（APA）新型生物标记物及治疗研究工作组理事会发布了《氯胺酮治疗心境障碍专家共识》，研究于3月1日在线发表于JAMA Psychiatry（影响因子 14.417）。以下为该共识的关键信息。
氯胺酮治疗精神障碍尚无明确适应证，需要在考虑抑郁严重度、当前发作时长、既往治疗史及治疗急迫性的基础上权衡利弊。目前，针对不伴有精神病性特征的重性抑郁发作，氯胺酮治疗获益的证据最强。新证据显示，通过重复给药，氯胺酮的疗效可持续至少数周。
除考虑诊断因素外，还应充分评估患者的躯体、心理及社会因素，包括既往物质使用史、精神病史及抗抑郁治疗史等，这些因素均可改变氯胺酮治疗的风险收益比。强烈建议在基线进行尿毒理学筛查，以判断患者所报告的药物使用史是否准确。另外，建议签署知情同意书。
氯胺酮治疗抑郁的通常用法为：40分钟内静脉给予0.5mg/kg体重的氯胺酮。此时，患者体内盐酸氯胺酮的血药峰值为70-200ng/mL，远低于外科麻醉时的2000-3000ng/mL，以及氯胺酮麻醉复醒时的500-1000ng/mL。
一项针对84名抑郁症患者、共205次给药的研究显示，上述用法并不导致持久的躯体并发症，对血氧饱和度也无显著影响，但静脉输注过程中可能发生一过性的收缩压（19.6 [12.8]mmHg）及舒张压（13.4 [9.8]mmHg）峰值升高，约30%的患者出现血压＞180/100mmHg或心率＞110bpm的情况。有一例（0.49%）严重心血管相关事件报告，考虑与静脉穿刺后的血管迷走反应相关，后缓解，无并发症。
总体而言，对于健康个体或躯体状况良好的抑郁症患者，此用法较为安全，但少数个体可能出现具有临床意义的血压及心率改变，医师应予以警惕。
鉴于氯胺酮可能引发显著的、一过性的解离甚至拟精神病反应，医师同样须熟悉针对精神状态显著改变患者的行为管理，还应评估相应的潜在行为风险，如自杀观念。
如上所述，尽管总体安全，但医疗机构仍需针对氯胺酮治疗相关潜在的心血管事件及行为急症开展监测及即刻干预，如配备心血管（心电图、血压）及呼吸（氧饱和度或呼气末CO2）功能的基础监测设备，以及快速稳定患者行为的手段（如约束）。
针对治疗前评估风险较高的患者，应提前做好物资及人员调配，以应对潜在心血管及呼吸事件。
▲ 剂量
研究显示，相比于极低剂量（如50mg经鼻喷雾、0.1-0.4mg/kg静脉输注等），标准用法（40分钟内静脉给予0.5mg/kg体重）的疗效更佳，但证据质量有限，难以得到确切结论。一般而言，若采用不同于标准用法的给药方案，则应在征求患者知情同意时加以介绍，并就潜在风险加以防备。
然而，对于一些特殊患者，采用非标准给药方案可能是有必要的。如有研究观察到，体重指数≥30的患者在使用氯胺酮时，血流动力学改变更为显著；此时建议使用患者的「理想体重」确定氯胺酮剂量，而非实际体重。
▲ 给药过程
为保证患者安全及降低风险，强烈建议采用一套标准操作流程，包括治疗前的评估及知情同意、基线时针对生命体征的评估、基线生命体征标准等；此外，还应持续评估呼吸状态、心血管功能、意识水平/应答水平等，并给出停止继续给药的标准。
治疗结束后，应确保患者能安全回到住处，或他人有能力将门诊患者安全转运至住处。出院前应提供相关建议，包括能否驾驶及操纵重型机械，以及能否联用其他药物及酒精等。
现有证据有限。现有最好的证据显示，4周内每周给药2次与更高频率的给药方案（如每周3次或4次）疗效相当。大部分研究提示，氯胺酮治疗的最大获益发生在早期；但也有一些研究提示，氯胺酮维持治疗可带来累积获益。
针对何时可宣告氯胺酮治疗无效，或氯胺酮在标准用法基础上加量的疗效，目前证据仍有限。有研究显示，部分患者在氯胺酮多次重复给药后方出现应答；仅有一项研究显示，氯胺酮加量后，原先无应答的患者产生了应答。建议使用评估工具监测患者的病情变化，以动态权衡治疗利弊。
现有证据极端不足。这一问题也是当前氯胺酮用于心境障碍治疗的重要缺陷，须在治疗前与患者进行讨论。
长期高频率使用氯胺酮或存在认知损害及膀胱炎风险；另外，氯胺酮具有众所周知的滥用潜力。若计划多次给予氯胺酮治疗，上述因素须加以考虑。
现阶段强烈反对院外自行给药。在收集到更多有关氯胺酮长期治疗的安全性证据之前，治疗的终点仍在于减停药物。
针对氯胺酮的中长期疗效及安全性，人们的了解仍有待加深。由于经济原因，针对消旋氯胺酮的大规模3期临床研究难以完成；但在国家及私人基金会的支持下，部分研究仍在努力探索中。考虑到标准化临床研究对于确认药物疗效及安全性的重要意义，医师及患者应积极入组。另外，可考虑开发一个协调系统，收集所有氯胺酮治疗过的心境障碍患者的信息。
文献索引：Sanacora G, et al. A Consensus Statement on the Use of Ketamine in the Treatment of Mood Disorders. JAMA Psychiatry. 2017 Mar 1.
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